総論　地域連携と地域包括ケア
１編　地域連携の理論と基盤
１章　地域連携の基礎理論としてのケアサイクル論
1-1　はじめに
1-2　背景
1-3　特徴
1-4　概念
1-5　分析
1-6　実践
1-7　総括「生存転換」

２章　地域連携方法論の開発と展望
2-1　はじめに
2-2　地域におけるintegrated care推進の方法を検討するために必要とされるkey概念
2-3　国際的な文脈からみたintegrated careの方法と日本への示唆
2-4　日本における地域連携の方法論の実施の場
2-5　おわりに～地域包括ケアシステムにおける地域連携推進に向けての課題～

３章　地域連携推進の政策と多職種連携
3-1　はじめに
3-2　地域包括ケアが求められる背景～人口増加の変化～
3-3　後期高齢者の増加が医療・介護政策に及ぼす影響
3-4　医療制度改正の動向～退院支援の機能強化を中心に～
3-5　介護制度改正の動向～点数誘導による多職種連携・協働の推進～
3-6　ケアマネジメントの機能強化～地域ケア個別会議の推進～
3-7　多職種連携/多職種協働上の諸課題

４章　地域連携クリティカルパスと医療計画
4-1　はじめに
4-2　新たな医療計画
4-3　医療計画への精神疾患の追加
4-4　地域連携パス
4-5　精神科地域連携パス
4-6　医療計画への在宅医療の追加
4-7　医療と介護の連携
4-8　在宅連携パスの必要性
4-9　おわりに

５章　地域連携を支えるICT基盤
5-1　スマートフォンの在宅医療への活用
5-2　地域連携におけるICTの活用

２編　地域連携の実践と専門職
６章　地域医療と介護のシステム化～尾道市医師会方式の理論と実践～
6-1　尾道市医師会の高齢化に対する事業計画と理論の整備
6-2　システム理論としてのCGAと尾道市医師会方式ケアカンファレンスの考案
6-3　超高齢社会に必要なend of life careの考え方
6-4　超高齢社会に対応可能な地域医療連携システム
6-5　超高齢社会における認知症治療とケアの総合化の必要性
6-6　高齢者総合評価（CGA）の地域配備としてのGEMsプロジェクトの設置
6-7　超高齢社会は地域独自の取組みが不可欠

７章　急性期病院の地域連携機能強化の試み～愛媛大学病院総合診療サポートセンター創設への実践～
7-1　生活や人生を途切れさせない医療へ
7-2　今後の医療におけるキーパーソンは看護師
7-3　「地域連携」から「医療マネジメント」へ
7-4　チーム医療とは～おのおのが患者・家族と同じベクトルに乗ること～
7-5　目指すべき「ベクトル」を共有する
7-6　「退院したら，何がしたいのか？」を明らかにすること
7-7　愛媛大学医学部附属病院における活動事例
7-8　おわりに

８章　自治体における地域連携と地域ケア会議～和光市の実践～
8-1　介護を取り巻く現状と課題
8-2　地域包括ケアシステムが求められる理由
8-3　和光市長寿あんしんプラン
8-4　地域包括ケアシステムの構築
8-5　介護予防と自立支援型マネジメントの効果
8-6　地域包括支援センターの本質機能
8-7　IADLに視点をおいたアセスメント
8-8　地域包括ケア実現に資する情報化の方向
8-9　尊厳の維持・自立支援を実現する地域ケア会議
8-10　事例ごとに必要な関係職種を招集
8-11　生活機能向上と意欲向上を目標にモニタリングなどを実施
8-12　課題を掘り下げる能力が司会には必要
8-13　地域包括ケアシステム構築のため

９章　退院支援から地域連携へ～看護師は何をするか～
9-1　「病院で死ぬということ」との出会い
9-2　訪問看護からみえてきた看護師の役割
9-3　患者とともに始める退院支援へ
9-4　退院支援は患者の人生の再構築を支援すること
9-5　3段階における看護師の役割
9-6　退院支援のプロセスで重要なことは「合意形成」である

10章　地域連携における薬剤師の役割
10-1　日本の医療の現状と特徴
10-2　日本の医療の課題
10-3　地域医療における薬物治療の課題
10-4　薬局・薬剤師という社会資源の変化
10-5　共同薬物治療管理という新しい概念

11章　地域連携におけるソーシャルワーカーの役割
11-1　はじめに
11-2　地域で展開する「総合相談」
11-3　地域包括ケアにおける地域連携のための機能
11-4　おわりに

３編　地域連携の展望と課題
12章　病院が取り組む地域包括ケアと地域連携～地域包括医療・ケア局を設置した南砺市の取組み～
12-1　中山間地かつ超高齢社会としての南砺市における地域医療
12-2　南砺市民病院の地域包括医療
12-3　地域包括医療の展望
12-4　南砺市地域包括医療・ケア局と住民協働

13章　認知症ケアが必要とする地域連携
13-1　はじめに
13-2　認知症とは
13-3　認知用ケア
13-4　認知症ケアの医療連携
13-5　認知症ケアの地域連携

14章　小規模多機能型居宅介護拠点が進める生活継続のための地域連携
14-1　小規模多機能型居宅介護とは
14-2　「鞍の浦」という私たちのまち
14-3　小規模多機能型居宅介護の「たて」と「よこ」の連携
14-4　事例
14-5　おわりに

15章　地域連携パスから地域連携プラットフォームへ～三方よし研究会の展開～
15-1　三方よし研究会発足の経過
15-2　中間期の三方よし
15-3　最近の三方よしの活動
15-4　三方よしがわれわれにもたらしたもの
15-5　地域連携から地域連携プラットフォームへ

終章　地域包括ケアシステムの展望へ
1　はじめに
2　高齢化に関する常識の再検討
3　生活モデル，社会的排除，社会福祉
4　生活モデルによる地域包括ケアの導出
5　おわりに